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Ivan Illich: Némesis Médica

Fuente: The New York Times Archives - Por H. Jack Geiger - 2 de mayo de 1976

El libro entero puede leerse aquí


Las grandes estructuras de acero y cristal de nuestros hospitales, centros médicos e institutos de investigación -las nuevas catedrales de la sociedad industrializada- se alzan sobre nuestros rascacielos urbanos desde Estocolmo a Wichita, y también en el mundo en desarrollo. En su interior, brigadas de médicos y ejércitos de tecnólogos dirigen ordenadores, reconstruyen nuestros cuerpos con bisturí e injertos, hacen que las moléculas bailen según un orden, presiden máquinas increíblemente complejas que respiran por nosotros, o bombean sangre o lavan nuestras células más íntimas. Desafían a la muerte y vencen a la enfermedad y la discapacidad.


Fuera, por cientos de millones, visitamos a nuestros médicos, certificamos nuestras enfermedades, somos procesados por las unidades de cribado multifásico, tomamos nuestras potentes (y peligrosas) pastillas y esperamos confiados nuestro envejecimiento y nuestras reanimaciones cardíacas. Colectivamente, estamos creando "salud".


Es un sueño loco de progreso, dice Ivan Illich en "Némesis médica", parte de la pesadilla desmesurada de la industrialización. Lejos de ayudarnos, la medicina moderna nos ha enfermado más. Peor aún, nos ha creado una adicción mundial, como consumidores médicos pasivos, a las relaciones "terapéuticas" con profesionales monopolizadores y burocracias e instituciones médicas arrogantes. Lo peor de todo es que nos ha robado nuestra autonomía y nuestra aceptación de la condición humana, incluidas la enfermedad, el dolor y la muerte.


Con ellos, añade furioso, se ha ido nuestra singularidad humana, nuestra capacidad de lucha y adaptación, nuestra capacidad de cuidar de nosotros mismos y de los demás. Hay aquí ecos del Noble Salvaje de Rousseau: el paraíso que hemos perdido era el que llevamos dentro; era lo que nos permitía, por nosotros mismos, hacer que la vida se sintiera plena y coherente, aunque fuera dolorosa. Lo hemos cambiado por la supervivencia obligatoria en un infierno planificado y diseñado, una existencia anestesiada en un mundo convertido en una sala de hospital, un "mantenimiento controlado de la vida con altos niveles de enfermedad subletal".


Illich -sacerdote, historiador, teólogo, filósofo, polemista, iconoclasta y, en cierto modo, el principal ludita del siglo XX- vuelve a la carga con otra gran crítica a la implacable industrialización de nuestra sociedad. Una vez más, su método consiste en examinar una importante institución social: lo que Illich ve como una medicina tecnologizada, institucionalizada, deshumanizada, peligrosa, omnipresente e insaciablemente expansiva. Su público objetivo, parece claro, es el público estadounidense, ya que la tecnología, las formas institucionales, los valores y los procesos que describe han alcanzado, para bien o para mal, su apoteosis en Estados Unidos. El objetivo final de su crítica no son los profesionales, sino el resto de nosotros, todos nosotros, a la vez consumidores ávidos y esclavos pasivos del industrialismo y, por tanto, participantes voluntarios en nuestra propia deshumanización. Quiere que nosotros -los mayores consumidores y gastadores de atención médica del mundo- reflexionemos sobre nuestras creencias implícitas en la salvación a través de la ciencia y la inmortalidad a través de la atención médica.


Los lectores de la obra anterior de Illich reconocerán enseguida que esta visión de la medicina es sólo una parte de un panorama más amplio. La educación institucionalizada ahoga y aplasta nuestra capacidad de aprender ("Desescolarización de la sociedad"); los sistemas de transporte no sólo devalúan los pies humanos, sino que nos paralizan en una inmovilidad frustrada y contaminada ("Energía y equidad"); la urbanización destruye nuestra competencia en las tareas domésticas y nuestra integridad como vecinos ("Herramientas para la convivencia"). Las principales instituciones de la sociedad industrializada se vuelven inevitablemente contraproducentes y nos roban precisamente lo que se proponen ofrecer. La medicina no es más que otra danza lenta en el campo de exterminio industrializado.


El proceso por el que nos enferma -individualmente y como sociedad- es la iatrogenia, la causación de la enfermedad por los médicos, o por el conjunto del complejo médico. Es una palabra y una idea antiguas, pero Illich ha ampliado el concepto y lo ha relacionado de múltiples maneras con cuestiones más amplias de la sociedad y la cultura. Su identificación y análisis de tres tipos de iatrogenia es el núcleo de "Némesis médica" y su principal contribución a nuestra reflexión sobre las relaciones entre nuestro complejo médico-asistencial, nuestra economía política y nuestros valores.


La primera, y más convencional, es la iatrogenia clínica, el daño que nos causa la intervención clínica individual. En este punto, Illich se ha apoderado de una poderosa verdad. Sabe que la mayoría de las mejoras sanitarias de los últimos siglos no se deben a los avances médicos, sino simplemente a la mejora del nivel de vida: más alimentos, agua potable, saneamiento, mejores viviendas, más ingresos y educación. Las grandes plagas de la sociedad preindustrial y preindustrial, las epidemias de enfermedades infecciosas, estaban en declive mucho antes de que los médicos supieran claramente lo que eran, y mucho menos qué hacer al respecto.




Contra las nuevas epidemias de enfermedades crónicas, la medicina no es "milagrosa", ni siquiera es muy eficaz. A pesar de todas las intervenciones tempranas, los potentes fármacos, la cirugía increíblemente hábil, las complejas máquinas, la esperanza de vida más allá de la infancia no ha mejorado significativamente en los últimos 100 años. Las tasas de supervivencia del cáncer se resisten a cambiar, muchas víctimas de infarto sobreviven igual de bien en casa que en unidades de cuidados coronarios, y el "gran avance" farmacológico de hoy suele convertirse en el trágico error de mañana. Además, Illich lo sabe todo sobre la cirugía innecesaria, las reacciones a los medicamentos, la mala praxis y los "accidentes" de mal funcionamiento técnico.


Todo esto plantea dos problemas. En primer lugar, nada de esto es nuevo; un número creciente de científicos, médicos y periodistas médicos, desde René Dubos en "El espejismo de la salud" hasta Rick Carlson en "Los límites de la medicina", han estado diciendo las mismas cosas al público en general, con creciente urgencia, a lo largo de la última década. En segundo lugar, Illich se centra en las funciones curativas de la medicina, en las que los resultados no son muy buenos, y pasa por alto las funciones asistenciales: la capacidad de aliviar, apoyar, rehabilitar y hacer que la vida no sólo sea tolerable, sino rica y útil, incluso en presencia de una enfermedad persistente.



Mucho más importante es la iatrogenia social, la sobremedicalización de la sociedad, la adicción manipulada de las poblaciones para que dependan de la atención médica y las instituciones médicas, la mistificación del conocimiento médico, el gasto de enormes sumas para la atención médica y la investigación, la infiltración de los roles de paciente y terapeuta en todos los ámbitos de la vida social, la anticipación médica de las etapas normales de la vida, de modo que el embarazo se convierte en "un estado de riesgo", la vejez se convierte en "geriatría" y morir se convierte en algo indecente fuera de la unidad de cuidados intensivos.


Dejemos que Ilitch lo describa, pues en ninguna parte es más elocuente que aquí. La iatrogénesis social se produce, dice, cuando: "... la asistencia sanitaria se convierte en un artículo estandarizado, un producto de primera necesidad; cuando todo el sufrimiento se 'hospitaliza' y los hogares se vuelven inhóspitos para el nacimiento, la enfermedad y la muerte; cuando el lenguaje en el que las personas podían experimentar sus cuerpos se convierte en un galimatías burocrático; o cuando el sufrimiento, el duelo y la curación fuera del papel del paciente se etiquetan como una forma de desviación." Induce a las personas a "renunciar a sus propias vidas para obtener todo el tratamiento que puedan" y fomenta "la falacia de que la sociedad tiene un suministro de salud encerrado que puede ser explotado y comercializado". Continúa hasta el punto en que, "se demuestre que está sano, ahora se presume que el ciudadano está enfermo... el resultado es una sociedad mórbida que exige la medicalización universal y un establecimiento médico que certifica la morbilidad universal".


Por último, está la iatrogénesis cultural, que "se instala cuando la empresa médica socava la voluntad de la gente de sufrir su realidad." La medicina organizada profesionalmente, sostiene Illich, "ha llegado a funcionar como una empresa moral dominante que anuncia la expansión industrial como una guerra contra todo sufrimiento. De este modo ha socavado la capacidad de los individuos... para aceptar el dolor, el deterioro, el declive y la muerte inevitables y a menudo irremediables". En efecto, el sufrimiento, la curación y la muerte, que son actividades esencialmente intransitivas que la cultura enseñó a cada hombre, son ahora reivindicadas por la tecnocracia como nuevas áreas de elaboración de políticas, y tratadas como disfunciones de las que las poblaciones deberían ser aliviadas institucionalmente. Cuando se mata el dolor y se niega la muerte, cuando la cultura -un sistema de valores y creencias- es sustituida simplemente por un sistema de técnicas, la autonomía se marchita y un aspecto esencial de nuestra humanidad se desvanece.


¿Qué quiere Illich que hagamos? Del mismo modo que debemos detener -incluso retroceder- la industrialización general, afirma, debemos eliminar gran parte de la producción de la industria médica, reapropiarnos de nuestra propia asistencia sanitaria y devolvérsela al individuo. Illich sugiere concretamente que desprofesionalicemos y desmitifiquemos la sanación prohibiendo la concesión de licencias y la regulación de los médicos o de cualquier otro grupo de sanadores, dejando a cualquiera la libertad de practicar cualquier cosa y dejándonos a todos la libertad de elegir a cualquiera (o a nadie) para que nos dé tratamiento. Quiere acabar con "el mito de que la creciente dependencia de las personas en el derecho de acceso a una institución impersonal, es mejor que la confianza entre nosotros". De hecho, ataca incluso las estrategias liberales de cambio más modestas, como el seguro nacional de enfermedad, porque aumentaría el acceso de los pobres a la atención médica y a los hospitales, reforzando su dependencia pasivo-adictiva, ¡cuando lo que necesitamos son menos servicios sanitarios organizados, no más! Quiere que se haga hincapié en el autocuidado, trasladando la responsabilidad del tratamiento al enfermo y a sus parientes más próximos. Quiere que seamos libres para abandonar, invertir el crecimiento de la industrialización y organizarnos para un modo de vida menos destructivo. En ninguna parte aboga explícitamente por una gran redistribución de los recursos o por el control público del proceso de industrialización.


A pesar de las tímidas sugerencias, dispersas por todas partes en "Némesis médica", de la necesidad de un cambio político y económico radical, Illich rechaza así las soluciones políticas y económicas en favor de un individualismo estéril. Es la política del estilo de vida y la economía de Milton Friedman. La medicina se convertiría en la provincia de los pequeños empresarios en un mercado libre ideal (una declaración implícita de su naturaleza de mercancía). El cambio real en la distribución de los recursos y el poder se abordaría, si acaso, a través de un ideal individualista de acción personal, y la ilustración -una especie de reconocimiento espiritual de los límites del crecimiento y el progreso material- sustituiría a la reforma económica. La polémica que comenzó con tal estruendo sociocultural termina en un gemido político.


"Némesis Médica" ya tiene historia, como resultado de una idea insólita (y muy inteligente). Una versión anterior y mucho más sencilla se publicó en Inglaterra hace más de un año como "un esbozo para un seminario y un borrador para un libro": un globo sonda, un pararrayos destinado a atraer críticas, comentarios, correcciones y refutaciones. La nueva versión estadounidense se ha ampliado y reelaborado en respuesta a esa versión.


Las respuestas profesionales -en el British Medical Journal, Lancet y otros medios- se tomaron en serio a Illich, coincidieron en que la demanda ilimitada de atención médica es contraproducente y que la provisión de recursos cada vez mayores para la medicina no resolverá nada, discutieron la viabilidad de sus propuestas de dar marcha atrás y desmontar la máquina industrial y argumentaron que no era lo suficientemente radical. Un médico, en el tono más antipático y elitista de todos, señaló que Illich no ha dicho nada que no hayan dicho ya los médicos: "En las filas de la medicina ya hay pensadores más radicales que Illich, y entienden más de biología".


Resulta aún más decepcionante, por tanto, que del capullo del aparente humanismo radical de Illich no surja finalmente ninguna brillante mariposa de cambio revolucionario, sino más bien, en una curiosa inversión, una oruga de conservadurismo mezquino.


Hay buenos argumentos a favor de un mayor autocuidado y responsabilidad personal en materia de salud. Sean cuales sean las respuestas a los argumentos de este libro y a pesar de sus defectos políticos, debemos estar agradecidos a Illich. Ningún polemista que escriba hoy en día tiene su pasión, su alcance, su brillante y pirotécnico arsenal. A estas alturas lo que cuenta son las preguntas, no las respuestas. A Illich no le preocupa cómo podemos "mejorar" nuestro sistema de atención médica, ni cómo financiarlo, ni cómo aumentar el acceso de los pobres a él en su forma actual, ni cómo organizarlo mejor. En lugar de eso, se pregunta por qué lo tenemos, qué esperamos realmente de él, cómo refleja -y refuerza- nuestro orden social, qué revela sobre nosotros. Utiliza la medicina para preguntarnos qué queremos de la vida y cuestiona nuestros sueños de razón. Se preocupa profundamente por la condición humana, y ha mantenido el ingrediente esencial de esa preocupación, la capacidad de indignación. Si podemos enfrentarnos a sus indignadas -e indignantes- preguntas, inevitablemente empezaremos a cambiar.


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